Čo všetko dokáže tranzitný trombus zaklinený vo foramen ovale apertum?

Opis prípadu: 49-ročný, v minulosti zdravý muž, bol preložený na oddelenie akútnej kardiológie pre nedávnu masívnu, ale hemodynamicky stabilnú pľúcnu embóliu (PE) nasledovanú kardioembolickou náhlou cievnou mozgovou príhodou (NCMP). Transesofageálne echokardiografické vyšetrenie zobrazilo trombus zaklinený vo foramen ovale apertum (FOA) a duplexná sonografia dolných končatín odhalila etiológiu v podobe reziduálnych trombov v pravej femorálnej véne. Vykonaná bola úspešná emergentná chirurgická trombektómia s uzáverom FOA. Pooperačné obdobie však bolo komplikované hemodynamickou nestabilitou, ktorá si vyžadovala implantáciu mimotelového membránového oxygenátora (ECMO), rekurentnou masívnou PE, sepsou s rozvojom diseminovanej intravaskulárnej koagulopatie a difúznym krvácaním pri liečbe kontinuálnym heparínom (UFH). Po niekoľkých chirurgických revíziách hrudnej dutiny, masívnej náhrade krvných derivátov a antibiotickej terapii, sa pacientov stav stabilizoval a postupne bolo možné odpojenie od ECMO. Po mesačnej hospitalizácii bol pacient v dobrom hemodynamickom aj neurologickom stave prepustený do ambulantnej starostlivosti.
Diskusia: Existujú tri možné terapeuticko-preventívne prístupy: Chirurgická trombektómia, systémová trombolýza a antikoagulácia UFH. Vzhľadom na veľkosť trombu, hemodynamickú stabilitu, absenciu komorbidít a nedávnu NCMP sme sa rozhodli pre prvú možnosť. Príčinu nevyhnutnosti implantácie pooperačného ECMO vidíme v zlyhaní pravej komory (PK), preto miera predoperačnej dysfunkcie PK sa javí ako dôležitý prognostický faktor chirurgického manažmentu. Rekurentnej PE by sa zrejme dalo zabrániť implantáciou vyberateľného kaválneho filtra, čo považujeme za dôležitý predoperačný krok v prípade reziduálnych trombov hlbokého žilového systému.
Záver: Trombus vo FOA je síce vzácne, ale tiež závažné ochorenie, ktoré bolo v našom prípade úspešne liečené chirurgickou trombektómiou. Keďže súčasné odporúčania neposkytujú potrebné odpovede, optimálna terapia je ešte stále predmetom diskusie. Obr. 9, Lit. 9, Online full text (Free, PDF) www.cardiology.sk